Asumen | Adhesión

Formulario de adhesión a ASUMEN

CRITERIOS Y RESPONSABILIDADES

Las organizaciones, instituciones o personas que aspiren a ser miembros de la alianza para la Salud Materna del recién nacido y del niño deben cumplir estos criterios:

Trabajar activamente en el ámbito de la salud materna, de los recién nacidos o de los niños, o un campo estrechamente relacionado, y estar comprometidas con la reducción de la muerte materna e infantil y respaldar los valores y los principios generales de la Alianza.
Representar a una institución, organismo o gobierno que actúan en una o varias de las líneas de acción de la Alianza.

Las responsabilidades de los miembros de la Alianza son:

Iniciar y participar activamente en las actividades de colaboración para lograr objetivos de desarrollo del Milenio 4 y 5. Apoyar la aplicación del plan de trabajo y estrategias de la Alianza.
Contribuir con recursos para las actividades de la Alianza. Estos recursos pueden incluir la financiación, técnicas, experiencia, tiempo del personal y asistencia con medios de comunicación y la creación de redes.
Promover los principios y valores de la Alianza.
Promover la reducción de la mortalidad materna del recién nacido y la mortalidad infantil.
Compartir el conocimiento y la información a través de los medios disponibles con respecto a las lecciones aprendidas, experiencias exitosas, estudios de caso, resultados de los programas y políticas que ayuden a acelerar las acciones para cumplir las metas de desarrollo del milenio.

INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN O DE LA PERSONA ADHERENTE
Nombre y Apellido
Institución*
Dirección*
Ciudad*
Provincia
Código Postal*
País*
Teléfono*
E-mail*
Web site

DESCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN ADHERENTE Ó LUGAR DE TRABAJO DE LA PERSONA
Misión*
	Donante (fundaciones, bi-laterales)		Institución de Salud PÚBLICA
	Organización No-gubernamental		Institución de Salud PRIVADA
	Institución Académica y de Investigación.		Otras Actividades
	Organización de profesionales de salud
Está su organización enfocada al cuidado de la: *
	Salud Materna		Salud Infantil
	Salud del recién nacido		Indefinida

INFORMACIÓN
¿Qué tipo de trabajo realiza su institución actualmente?*
	Asistencial		Finanzas/ Movilización de recursos
	Comunicación		Desarrollo de sistemas de salud
	Investigación/educación/entrenamiento		Estrategias para aliviar la pobreza
	Diagnostico/Laboratorio		Implementación de programas
	Donante		Soporte técnico
	Sistema de emergencia		No definida en los ítems anteriores.

DECLARACIÓN DE CONFLITO DE INTERESES
Conflicto de interés significa que el futuro miembro tiene un interés financiero o de otro tipo que podría influir indebidamente en el futuro su participación como miembro de la Alianza para la Salud Materna, Recién Nacido y del Niño Un aparente conflicto de interés es un interés financiero o de otra índole que no necesariamente puede influir en la futura participación como miembro, pero podría afectar la objetividad del futuro miembro o está podría ser puesta en tela de juicio por terceros. Un potencial conflicto de interés es un interés financiero o de otro tipo que cualquier persona razonablemente podría preguntarse si debe o no, informar. La existencia de un real, potencial o aparente conflicto de intereses no se utilizará como criterio para determinar la pertenencia a la Alianza para la Salud Materna, del Recién Nacido y del niño. Sin embargo, en el caso específico de algún proyecto o actividad de la Alianza, la Comisión Directiva podrá revisar la información presentada para determinar si existe un real, potencial o aparente conflicto de intereses. El miembro será informado si se consideró que el declarado conflicto de intereses puede limitar o rechazar su participación en un determinado proyecto o actividad. Los miembros tienen derecho a apelar a la Junta de Coordinación para su reconsideración. La información revelada en esta sección será de trato confidencial. Por favor, declarar cualquier interés que pudiera constituir un riesgo real, potencial o aparente conflicto de intereses con respecto a La Alianza para la Salud Materna, del Recién Nacido y del Niño:

Acuerdo de adhesión * He leído y estoy de acuerdo con el marco conceptual e institucional. Como representante debidamente autorizado de mi organización, declaro que se encuentra en pleno conocimiento de los objetivos y valores de la Alianza para la Salud Materna, del Recién Nacido y del Niño. Me gustaría recibir comunicaciones por correo electrónico de La Alianza para la Salud Materna, del Recién Nacido y del Niño. Declaración de compromiso * Declaro comprometerme con los principios de la Alianza y cumplir con las responsabilidades mencionadas.
CÓDIGO DE SEGURIDAD Ingresar el texto mostrado en la imagen
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